От антибиотичната резистентност до изследванията при деца с аутизъм — какво разкрива чревната микробиота и кои въпроси остават без отговор

Микроорганизмите, които обитават човешкото тяло, имат значение за здравето и могат да участват във взаимодействия, влияещи върху отговора към лечението. Познаването на тази сложна общност открива възможности за по-индивидуален медицински подход, но изисква внимателна интерпретация и проследяване. Това посочи д-р Александър Колевски в лекцията си „Микробиомите и възстановяването: Нечиста наука или бъдещето на медицината?“, представена на националната конференция Healthcare Innovation на Асоциация „Качество на живот“, проведена в Български Червен кръст.

Специалистът разгледа промените след антибиотична терапия, носителството на полирезистентни бактерии, избора на пробиотици и изследователските направления, свързващи чревната микробиота с метаболизма и невроразвитието. Той представи и намерения за проучвания при деца в Бургас.

Д-р Александър Колевски е специалист по клинична микробиология и началник на Лабораторията по клинична микробиология в МБАЛ за детски болести „Света Анастасия“ – Бургас. Преди това е ръководил Централната лаборатория по микробиология на УМБАЛ „Александровска“ – София, където, както посочи в изложението си, е работил 30 години.

Микробиомът е общност, а не списък с бактерии

В началото на лекцията д-р Колевски постави въпроса за мястото на микробиомните изследвания в медицината. По думите му областта все още среща скептицизъм, а разчитането на резултатите изисква познаване на сложните отношения между микроорганизмите.

Той обясни, че бактериите в устната кухина, червата, по кожата и в други части на тялото обитават различни среди. Киселинността, наличието на кислород, жлъчните киселини, слузният слой и имунният отговор влияят върху състава на тези общности.

Между микроорганизмите има конкуренция, взаимно подпомагане и обмен на генетична информация. Затова според специалиста установяването на отделен вид не е достатъчно за оценка на неговото значение.

Необходимо е да се разгледат количеството му, отношенията с останалите микроорганизми и състоянието на човека. Д-р Колевски подчерта, че една и съща бактерия може да се държи различно според условията, в които се намира.

Той обърна внимание и на метаболитните продукти на микробиотата, чрез които тя взаимодейства с организма. В този контекст бе представена оста черва–мозък като направление на научни изследвания.

Индивидуален като пръстов отпечатък, но променящ се във времето

„Всеки един микробиом е като пръстовия отпечатък на човек. Той е уникален за всеки един човек, но не е постоянен“, посочи д-р Колевски.

По думите му храненето, лекарствата, заболяванията и възрастта могат да променят микробния състав. Това прави единичния резултат моментна картина, която трябва да бъде разглеждана в контекста на медицинската история.

Особено значение имат възрастовите различия при децата. Специалистът даде пример с тригодишно и дванадесетгодишно дете, при които балансираната микробиота може да има съществено различен състав.

Д-р Колевски заяви, че предпочита определението „балансиран“ пред „нормален“ микробиом. Акцентът според него трябва да бъде върху отношенията в микробната общност и клиничното състояние на конкретния пациент.

Той разгледа и способността на тази общност да се възстановява след нарушение. Оценката на възстановяването изисква време и последователно проследяване.

Антибиотичната резистентност може да остане незабелязана

В уводната част на изложението д-р Колевски обърна внимание на носителството на устойчиви на антибиотици микроорганизми без прояви на инфекция.

Той обясни, че бактериите могат да обменят генетична информация, включително гени за антибиотична резистентност. В тази връзка представи понятието резистом — съвкупността от гени за резистентност в определена микробна среда.

Като пример от работата си в „Александровска“ посочи изследване при постъпващи в реанимация пациенти. По представените от него данни при 12 процента е било установено носителство на полирезистентни грамотрицателни микроорганизми в носа и гърлото.

Специалистът разказа и за изследвания при кандидати за бъбречна трансплантация, насочени към откриване на гени за резистентност към карбапенеми. По думите му подобна предварителна информация има значение за оценката на инфекциозния риск.

За детската болница „Света Анастасия“ той съобщи, че се подготвя изследване на персонала за носителство на полирезистентни бактерии, включително метицилин-резистентен Staphylococcus aureus. Обсъжда се и изследване на постъпващи деца като част от мерките срещу вътреболничните инфекции.

Как антибиотиците нарушават микробното равновесие

Съществена част от лекцията бе посветена на промените след антибиотична терапия. Д-р Колевски посочи, че наред с причинителите на инфекции антибиотиците могат да засегнат и микроорганизми от обичайната микробиота.

Той представи дисбиозата като нарушение на микробното равновесие, което може да бъде свързано с клинични оплаквания. Като примери разгледа оралната кандидоза и инфекцията с Clostridioides difficile след антибиотично лечение.

Специалистът показа и резултати при пациент след тримесечна антибиотична терапия и престой в реанимация, при когото е бил установен силно променен микробен профил.

Според него установяването на отклонението трябва да бъде последвано от оценка на възстановяването. В представения подход контролното изследване се планира след интервал от няколко седмици.

Д-р Колевски отбеляза, че пациентите невинаги се връщат за проследяване. Това затруднява преценката дали промените са преходни и какъв е резултатът от предприетите действия.

Лечението трябва да отчита особеностите на човека

Персонализираната медицина бе сред основните теми в изложението. Според д-р Колевски изборът на терапия трябва да отчита едновременно заболяването, индивидуалните особености на пациента и микробната му среда.

Той представи наблюдения при деца със стрептококова инфекция, които са го насочили към въпроса защо отговорът към различни антибиотици може да се различава. Свърза интереса си с публикации за взаимодействията между лекарствата, бактериалните метаболити и микробния състав.

Призивът му бе за по-балансирана оценка, която включва както причината за лечението, така и организма, в който то се прилага.

Подобен подход е необходим и при храненето, посочи специалистът. Той постави под въпрос следването на популярни ограничителни диети без оценка на потребностите на конкретния човек. По думите му понякога въпросът е за промяна на хранителните навици, а не за изключване на определени храни.

Проучване в Бургас ще търси връзки между микробиотата и холестерола

Д-р Колевски съобщи, че в „Света Анастасия“ се подготвя проучване за връзката между чревната микробиота и нивата на холестерола.

Той посочи, че научни публикации разглеждат участието на бактериалните метаболити в тези процеси, но индивидуалните различия остават важен въпрос.

В лекцията бе представена и идея за продължително проследяване на микробиотата при деца. Обсъжданият модел включва четири изследвания през първата година, две през втората и едно през третата.

Като възможен начален метод специалистът посочи PCR в реално време, а при развитие на проекта — и по-задълбочени анализи чрез секвениране. Той подчерта, че осъществяването на подобна работа изисква финансиране и организация.

Пробиотикът не бива да се избира механично

Д-р Колевски отдели внимание и на пробиотиците. Според него назначаването им трябва да бъде съобразено с конкретните оплаквания, предходната терапия и медицинската оценка.

Той представи различни микробни профили при пациент след операция за карцином на дебелото черво, при пациентка с тиреоидит на Хашимото и при човек след продължителна антибиотична терапия.

Чрез тези случаи подчерта, че сходни оплаквания могат да бъдат съпроводени от различни лабораторни находки. Сравнително запазеното съотношение между основни бактериални групи също не изключва конкретен проблем с клинично значение.

Специалистът посочи, че в практиката му в „Александровска“ резултатите за основни бактериални групи са били предоставяни в рамките на пет дни, заедно с интерпретация.

Той изрази позицията, че изборът на пробиотик трябва да бъде обоснован, и предупреди срещу предписването му единствено заради популярността на продукта. По думите му неподходящият избор може да не донесе очакваната полза и при определени пациенти да влоши оплакванията.

Микробиомът и аутизмът: какви различия се изследват

Отделно място в изложението заеха изследванията на чревната микробиота при деца с нарушения в невроразвитието.

Представяйки конкретен лабораторен резултат, д-р Колевски уточни, че по неговото описание състоянието на детето има сходства с аутистичния спектър, но поставената диагноза не е аутизъм. След това разграничение той премина към обсъждане на публикации при деца с аутизъм.

Специалистът заяви желание да развие работа с такива деца чрез разширени микробиомни анализи, включително секвениране, когато това е възможно.

Той се позова на проучване, в което по думите му е установено по-силно присъствие на определени клостридиални групи при деца с аутизъм. Разказа за описано в изследването временно подобрение по време на прием на ванкомицин през устата.

Съществена част от представения пример бе разликата между наблюдавания ефект по време на интервенцията и състоянието след нейното прекратяване. По разказа на лектора след приключване на терапията бактериалните групи отново са увеличили количеството си, а подобрението не се е запазило.

Тези наблюдения бяха разгледани като основание за допълнителни изследвания. Те сами по себе си не доказват, че определени бактерии причиняват аутизъм, нито установяват антибиотичното лечение като утвърдена терапия за него.

Д-р Колевски съобщи, че още по време на работата си в „Александровска“ е имал подготвена идея и дизайн за подобен проект, но необходимото сътрудничество с екипи, работещи с деца с аутизъм, не се е осъществило.

Връщайки се към индивидуалните различия, той подчерта, че резултатите при отделното дете трябва да се разглеждат заедно с диагнозата, симптомите и проведеното лечение.

Кога микробният профил насочва към допълнително изследване

В заключителната част д-р Колевски представи наблюдения при пациенти с хроничен запек и епизоди на диария. При определени микробни съотношения екипът му е препоръчал колоноскопия.

По представените от него данни при девет от десет такива пациенти впоследствие е бил установен карцином на дебелото черво, а при един — улцерозен колит.

Той изрично уточни, че описаната комбинация от микроорганизми не означава задължително тежка диагноза. Представи я като сигнал за допълнително диагностично изясняване.

Описаните случаи са наблюдения от практиката на лектора и не установяват микробиомния анализ като самостоятелен метод за диагностика или скрининг на рак на дебелото черво.

„Ние не сме сами“

„Ние не сме сами“, каза д-р Колевски в края на изложението, връщайки вниманието към микроорганизмите, които съпътстват човешкия живот.

Лекцията постави въпроса как знанията за тази сложна общност могат да се превърнат в по-точна грижа. Акцентът бе върху свързването на лабораторните резултати със симптомите, медицинската история и проследяването във времето — така че всяко изследване да подпомага обосновано решение за конкретния пациент.

Фекалната трансплантация — случай от практиката

В непосредственото продължение на изложението д-р Колевски разказа за пациентка, на която екипът му е препоръчал трансплантация на фекална микробиота. По думите му след процедурата тя е съобщила за значително подобрение в състоянието си, което описала с думите: „Аз се родих“. Специалистът определи разликата между резултатите преди и след интервенцията като драстична.